Лаборатория
ДОЛГОЛЕТИЯ
Ваша дорожная карта здоровой жизни
1. ЦМД
Выберите вариант из списка
ЦМД Восточное Дегунино
ЦМД Выхино
ЦМД Ломоносовский
ЦМД Марьина роща
ЦМД Пресненский
ЦМД Проспект Вернадского
ЦМД Силино
ЦМД Сокольники
ЦМД Москворечье-Сабурово
ЦМД Щербинка
ЦМД Южное Тушино
2. ФИО
3. Телефон
4. Дата рождения
5. Пол
Мужской
Женский
6. Возраст
–
+
7. Проживание
Один/одна
В семье
Совместное проживание (общежитие/с друзьями)
8. Семейное положение
Женат/замужем
Вдовец/вдова
Разведён/разведена/живем раздельно
Никогда не был женат/замужем
Брак без регистрации
9. У Вас есть родные или приемные дети?
Да
Нет
10. Ваше образование
Начальное или ниже
Среднее, средне-специальное
Высшее
Ученая степень
11. Работаете ли Вы в настоящее время?
Да
Нет
12. Есть ли у вас хобби или увлечения?
Да
Нет
13. Потребляете ли Вы в настоящее время какие–либо табачные изделия, например, сигареты, сигары, нюхательный табак, кальян, трубку, электронные сигареты и др.?
Да
Нет
14. Сколько доз алкоголя Вы употребляете в течение недели?
Одна доза соответствует 100 мл некреплёного вина или шампанского, 60 мл креплёного вина, 375 мл пива (крепостью 3,5%) или 30 мл крепкого алкогольного напитка (крепостью 40%).
Менее 10 доз
10 и более доз
15. За последнюю неделю сколько времени Вы уделяли аэробной физической активности средней интенсивности?
При такой нагрузке появляется одышка, но Вы можете говорить полными предложениями; например, это может быть быстрая ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, танцы, размеренное плавание
Менее 150 мин/нед
150 мин/нед и более
16. За последний год Вы падали?
Падения – это неосознанное изменение положения тела, которое может сопровождаться травмами (потеря баланса, внезапная слабость и тд.)
Да
Нет
17. За последние 2 недели Вы чувствовали себя подавленным и безнадежным?
Ни разу
Несколько дней
Больше половины всего времени
Почти каждый день
18. За последние 2 недели как часто Вы испытывали трудности с концентрацией внимания во время чтения, просмотра ТВ и т.д.?
Ни разу
Несколько раз
Больше половины дней
Почти каждый день
19. Считаете ли Вы, что Ваша память хуже, чем была раньше?
Да
Нет
20. В обычный рабочий день сколько часов Вы спите?
–
+
21. За последние 2 недели как часто Вы испытывали проблемы со сном: трудности с засыпанием, беспокойные ночи, отсутствие сна, слишком долгий сон?
Ни разу
Несколько раз
Больше половины дней
Почти каждый день
22. Придерживаетесь ли Вы следующего питания?
Веганство
Вегетарианство
Безлактозная диета
Безглютеновая диета
Питание с ограничением углеводов (кетодиета)
Средиземноморская диета (диета, в которой преобладают овощи, зелень и рыба)
Не придерживаюсь определенного питания и не имею особенных предпочтений
Не считаю, что какой-либо из перечисленных ответов соответствует моему типу питания
23. Соблюдаете ли Вы посты, практикуете ли Вы голодание?
Да
Нет
24. Как бы вы оценили своё здоровье?
Отличное
Очень хорошее
Хорошее
Посредственное
Плохое
25. Отметьте Ваши перенесенные и хронические заболевания
Артериальная гипертензия
Сахарный диабет 2 типа
Остеоартроз (боль в суставах, требующая обезболивающих и/или операции)
Остеопороз (без переломов)
Онкологическое заболевание когда-либо диагностированное
Клинически значимые сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, установлены стенты в сосуды
Клинически значимые сердечно-сосудистые заболевания: хроническая сердечная недостаточность
Хроническая болезнь почек
Хроническая обструктивная болезнь легких
Бронхиальная астма
Снижение зрение
Снижение слуха
26. Какое количество лекарств (в виде таблеток, капель или уколов) Вы получаете каждый день?
Менее пяти
Пять и более
27. Похудели ли вы на 5 или более кг за последние 6 месяцев?
Да
Нет
28. Испытываете ли вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?
Да
Нет
29. Были ли у вас в течение последнего года травмы, связанные с падением?
Да
Нет
30. Чувствуете ли вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель?
Да
Нет
31. Есть ли у вас проблемы с памятью, ориентацией или способностью планировать?
Да
Нет
32. Испытываете ли Вы какие-либо сложности с мочеиспусканием?
(сложности при удержании мочи, эпизоды недержания мочи, подтекание мочи при смехе/кашле/ходьбе, необходимость дополнительного натуживания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря)
Да
Нет
33. Испытываете ли вы трудности в перемещении по дому или на улице?
(Ходьба до 100 м/подъем на 1 лестничный пролет)
Да
Нет
Результаты теста Мини-ког
Количество баллов
Уточните у сотрудника
–
+
Результаты инструментальных тестирований
Систолическое давление
–
+
Диастолическое давление
–
+
Пульсовое артериальное давление
0
Скорость пульсовой волны
1
20
Возраст сосудов
–
+
Максимальная сила пожатия ведущей руки
10
45
Показатель прибора Age Reader
1
5
Вес
–
+
Рост
–
+
Индекс массы тела
0
Завершить
Made on
Tilda